答:由于担心阿司匹林的毒副作用,有些患者不能坚持服用,这样做是错误的。高危患者服用阿司匹林来防治脑卒中应当是一个长期过程。这与阿司匹林的作用机制有关:阿司匹林在体内的分解产物与血小板中的环氧化酶结合,抑制血小板聚集,发挥抗血栓的作用。但由于血小板在血循环中的寿命约为7天,随着体内新生血小板的不断诞生,血小板的聚集功能会逐步恢复,因此只有每天坚持服用有效剂量的阿司匹林,才能抑制新生血小板的聚集功能,达到预防血栓的目的。近年来国外的研究显示,脑卒中的存活者如果中断使用阿司匹林,在1个月内缺血性脑卒中的复发危险将会增加3倍以上,停药1周内更应当引起注意。
答案基本上是比较确定:对于同时可行开颅手术和介入治疗的患者,介入治疗更加微创、安全,应作为治疗的首选方案。在破裂动脉瘤中,二者的比较在2002年已经有了明确结论,国际蛛网膜下腔出血研究(ISAT)显示随访1年时介入治疗组和开颅手术组患者死亡率和残疾率(mRS3-6分)分别为23.7%和30.6%,介人治疗组的疗效显著优于开颅手术组(RR=0.774,95%CI0.658-0.911,P=0.0019),治疗风险相对减少22.6%,绝对值减少6.9%,治疗5年时介人治疗组的死亡率显著低于开颅手术组(11%vs14%,P=0.03)。未破裂动脉瘤虽然有一定的争论,但越来越多的证据支持首选介入治疗。CURES是目前唯一一个已经发表的前瞻性随机对照研究。该研究发现开颅手术组操作所致神经功能损伤(15/65vs6/69;OR:3.12(1.05–10.57),p=0.031)和住院超过5天的比例(30/65vs6/69;OR:8.85(3.22–28.59),p=0.0001)明显高于介入治疗组。类似地,在美国2007年至2012年一项纳入了8795例65岁以上老年人未破裂动脉瘤的队列研究中,两种治疗方法在1年死亡率及90天再入院率无差别,但开颅手术组出院后进行康复的比例更高(OR6.39,95%CI3.85–10.59),住院时间延长了3.6天(95%CI2.90–4.71)2。其他多个系统回顾和meta分析提供了类似的结果4,5。也正是因为介入治疗的安全性和微创性,近些年来越来越多的未破裂动脉瘤通过血管内的方式得以治疗6。同时,动脉瘤的介入治疗优势不仅体现在手术的安全有效性方面,也体现在其他一些临床疗效指标中。ISAT研究的次要终点事件分析发现[2],介入治疗后患者的癫痈发生率显著降低(RR=0.52,95%CI0.37-0.74)。也正是因为介入治疗的微创和安全,这一治疗方式在世界范围内都得到了广泛的应用和推广。2018年,在美国医师中进行关于颅内动脉瘤治疗方式推荐的调查研究发现,71%的医师将介入治疗作为UIA的首选治疗选择7。尤其是对于开颅手术难度大、高危因素多或后循环动脉瘤、高龄、手术耐受程度低或存在开颅手术禁忌证的动脉瘤患者等,介入治疗可能更具有优势。当然,动脉瘤情况较为复杂,临床工作中,应考虑到动脉瘤治疗的安全性和长期稳定性的平衡,甚至是社会经济学等多种因素,进行更加个体化的精准医疗。具体需要咨询专业医生的建议。